Приложение № 5
к Регламенту по подключению 
(технологическому присоединению)
к системе теплоснабжения АО «Теплокоммунэнерго»
 (форма)
АКТ
о подключении (технологическом присоединении) объекта
к системе теплоснабжения
	,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице  

	,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество лица – представителя организации)
действующего на основании  	,
(устав, доверенность или иной документ)
с одной стороны, и  	,
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица)
именуемое в дальнейшем заявителем, в лице  	,
(фамилия, имя, отчество лица – представителя заявителя)
действующего на основании  	,
(устав, доверенность или иной документ)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий 
акт о нижеследующем:
1. Исполнитель выполнил мероприятия по подключению (технологическому присоединению), предусмотренные договором о подключении объекта к системе

теплоснабжения от	«		»		20		г. №		(далее – договор),	
в полном объеме.
2. Заявитель выполнил мероприятия, предусмотренные договором и условиями 

подключения (технологического присоединения) №		.	
3. Заявителем получен акт о готовности внутриплощадочных и внутридомовых сетей и оборудования подключаемого объекта к подаче тепловой энергии и теплоносителя.
4. Существующая тепловая нагрузка объекта подключения в точках (точке) подключения 

(за исключением нового подключения) составляет		Гкал/ч.	
5. Подключенная максимальная тепловая нагрузка объекта в точках (точке) подключения

составляет		Гкал/ч.	
6. Географическое местонахождение и обозначение точки подключения
объекта на технологической схеме тепловых сетей
	.

7. Узел учета тепловой энергии и теплоносителей допущен к эксплуатации по следующим результатам проверки узла учета:

(дата, время, местонахождение узла учета)

(фамилия, имя, отчество, должности и контактные данные лиц, принимавших участие в проверке узла учета)

(результаты проверки узла учета)
	.
(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла учета к эксплуатации,
места на узле учета, в которых установлены контрольные пломбы)
8. Границей раздела балансовой принадлежности тепловых сетей
(теплопотребляющих установок и источников тепловой энергии) является
	.
(адрес, наименование объекта и оборудования, по которым определяется граница
балансовой принадлежности тепловых сетей)
Схема границы балансовой принадлежности тепловых сетей
	
Прочие сведения по установлению границ раздела балансовой принадлежности 
тепловых сетей  

	.

9. Границей раздела эксплуатационной ответственности сторон является  

	.
(адрес, наименование объекта и оборудования, по которым определяется граница эксплуатационной ответственности сторон)
Схема границ эксплуатационной ответственности сторон
	
Прочие сведения по установлению границ раздела эксплуатационной ответственности сторон  

	.

10. Замечания к выполнению работ по подключению на момент подписания настоящего акта у сторон отсутствуют.
11. Стоимость оказанных услуг по договору о подключении к системе теплоснабжения составила  

(		), в том числе налог на добавленную стоимость в размере	
20 процентов  

(		).	
12. Прочие сведения  	.

13. Настоящий акт составлен в 2 экземплярах (по одному экземпляру для каждой из сторон), имеющих одинаковую юридическую силу.
Подписи
Исполнитель		Заявитель	

			

Дата подписания	«		»		20		г.